AAGL 指南：腹腔镜子宫次全切除术的实践指导

本指南评估了腹腔镜子宫次全切除术（LSH）的相关证据，并在 AAGL 实践委员会的指导下服务于广大临床医生，为其提供腹腔镜下子宫次全切除术的循证医学信息。浙江大学医学院附属第一医院三门湾分院妇科杨凡

背景

1843 年，Charles Clay 描述了第一例腹式子宫次全切除术，1991 年 Semm 报道了第一例腹腔镜子宫次全切除术（LSH）。但到目前为止，是否保留或切除宫颈这一问题仍然存在争议。外科医生将性生活的满意度或盆底器官脱垂的预防作为保留宫颈的指征。因为宫颈切除的绝对指征是恶性肿瘤或癌前病变，所以其他适应症对应的子宫切除术的最佳手术方案依然在讨论中。

术中注意事项

1. 宫颈切断术

子宫切除术仍是最常见的妇科手术，并与患者满意度密切相关。当患者决定行腹腔镜下子宫切除术时，需考虑是否保留或去除宫颈。LSH 可以通过多孔、单孔或机器人辅助下进行腹腔镜手术。手术的注意事项包括宫颈切断水平和宫体取出方式。

LSH 和腹腔镜全子宫切除术（TLH）两种手术方式在子宫血管结扎前都是相同的。在子宫血管结扎后，LSH 在内口水平（即子宫内膜和宫颈柱状上皮之间）横切宫颈。如果使用举宫器，则通常是在此处进行切除。宫颈切除可使用「冷刀」、「超声刀」或「电子手术器械」等。

2. 宫颈内膜切除术或电凝术

减少术后周期性出血的方法包括剩余宫颈内膜的切除和电凝。在一项研究中，同时接受 LSH 和腹腔镜下宫颈锥切术的女性（锥切组）和只接受 LSH（未行锥切组）的女性，其术后阴道流血的间歇期无明显差异。未行锥切组 33% 的女性有阴道出血，而锥切组 37% 的女性有阴道流血。

在行宫颈管电凝的 400 例患者的研究中，只有 2% 的患者有间歇性的术后阴道出血。而所有对残留宫颈内膜组织进行了附加手术后均有间歇性的阴道出血。

3. 取出宫体

子宫体的取出是 LSH 手术的核心组成部分。过去，该操作可通过扩大的腹部切口或切开阴道后穹窿使用简单的机械粉碎器进行。随后又引入了新技术，包括改良的手动粉碎技术和机电外科粉碎器，粉碎的组织碎片可通过粉碎器、单孔或阴道后穹窿取出。另外，也有文献报道通过宫腔镜进行子宫的分离和提取。由于这些方法未曾进行比较，因此无法确定某种技术的优越性。因此，取出方式的选择将更多取决于妇产科医生偏好和可用设备。