高龄女性生育的自查报告

高芹医生

1、自我判断。我是高龄吗？

高龄，在日常用语中是一敬辞，多指六十岁以上年龄的老人。而按世界卫生组织(WHO)关于年龄划分标准的新规定，60岁至74岁仅称为年青老年人。

但在生育的大篷车上，关于高龄的年龄界限被重新定位。

以往将35岁以上的生育女性称作高龄产妇，40岁是生殖医学领域中的年龄警戒线，而45岁是公认的超高龄标准。

2、自然怀孕，还是助孕？

虽然目前对女性晚生育年龄（生育高龄）尚无确切定义，但女性不孕在35岁后发生率逐渐增加则是一个不容忽视的事实。但高龄不一定不孕。如怀孕三要素（排卵，精液，输卵管）无大碍，不是绝对没有怀孕的可能。如能坚持正常性生活，采取自然受孕的方法，不失为一种最好的选择。所以高龄女性在解除避孕措施后，可以给与自己一段时间自然怀孕。

对正常生育年龄女性来说，不孕症治疗的介入治疗时间是1年。也就是说，在正常性生活的前提下未避孕未孕一年就诊断为不孕症。这时就应积极进行检查治疗。而对于高龄女性来说，高龄妇女受卵巢储备功能减退和年龄的双重影响，大有“时间紧，任务重”思想压力，因此积极介入检查，寻找年龄之外的不孕原因对选择治疗方案有帮助。时间就是机会。

我国高龄女性不孕诊治指南（2017版）中指出，对于年龄>35岁试妊娠半年后未成功的女性应进行积极干预。

3、高龄生育三步走

第一步，进行孕前咨询及风险评估

高龄女性的三高三难不容忽视(怀孕难，助孕难，保胎难；流产率高，妊娠并发症高，出生缺陷比例高)。在孕前咨询中应包括，身体健康状态的评估（是否合并内外科疾病等），与既往病史有关的风险评估（是否有不良孕产史，瘢痕子宫等），以及与生育有关的生育力的评估。

【咨询举例】

①高龄女性的生育咨询

一位43岁的女姓来诊。来诊时自嘲地说，本来没有再要孩子的打算，国家的“二孩”政策一公布，就像百爪挠心，坐立不安，虽然知道自己年龄大了，但还是忍不住要来咨询一下医生。问诊中，我了解到她于18年前足月顺产一男孩。2年后有一次宫外孕病史，左侧输卵管切除。后一直严格避孕，从未失手。“我月经还正常。我还能再怀孕吗？另外我年龄大了，会生不好的孩子吗？”

②胚胎停育后的生育咨询

一位36岁的女姓来诊。她是有“问”而来。在第一个孩子2岁时，曾有一次“胚胎停育”，当时没有特别想要孩子，也就没做什么检查。现在打算要，会不会再出现这种情况。我们这些年一直避孕，害怕再出现这种情况，怎么也得治好了再怀孕。

③剖宫产后的生育咨询

一对夫妇来诊，除了对高龄的担忧，还有点“想法”要咨询。她的第一胎是剖宫产。现在5岁。允许生二胎的政策使她的婆婆坐立不安。一天到晚鼓励她再生一个，还想要男孩。再生一个，她没意见，但是一定生男孩，给了她很大压力。为保险起见，她想生两个。她咨询的问题是剖宫产后还能不能怀双胎？另外，女方还有糖尿病史，生育有风险吗？

第二步，生育力的评估

年龄是评估女性生育力最重要的指标。但女性卵巢年龄与其生物年龄并不一致，即使是同样高龄，其卵巢功能也有个体差异。而同样的实验室指标提示的卵巢功能下降，高龄女性的妊娠概率较35岁以下卵巢储备功能减退的年轻女性更低。因此,需要借助其他指标准确评估卵巢储备功能。

卵巢储备反映了卵巢中可用卵泡的数量和质量，与女性生育潜能直接相关。因卵巢储备无法直接测量，可通过下述指标进行评估：包括基础卵泡刺激素(FSH)、窦卵泡数目(AFC)、血清抗苗勒管激素(AMH)、卵巢体积、卵巢刺激实验等，目前认为通过基础FSH 窦卵泡数 AMH三项的综合评估，可以较准确的评估女性的卵巢储备。卵巢储备评估正常范围：双侧卵巢内窦卵泡总数≥9个且单侧卵泡卵泡均<12个；FSH：5-10IU/L；AMH≥1.27ng/ml。

生育力的评估还包括子宫、输卵管的评估。子宫的评估可通过B超检测，必要时行宫腔镜检查。主要了解子宫内膜的厚度、是否有子宫肌瘤、子宫内膜异位症(EMS)、宫腔粘连、子宫内膜息肉及宫颈病变等影响妊娠的因素存在。输卵管可以通过输卵管造影对输卵管的通畅性及功能等进行评估。

第三步，怎样决定我的助孕方向

对高龄不孕不育患者的治疗措施包括控制性人工授精（IUI），试管婴儿（IVF）及赠卵。除赠卵外，其他治疗仅有助提高怀孕的几率，并不直接影响卵子或胚胎质量。

对高龄女性来说，试管婴儿并不是不孕治疗中的最后一根稻草。研究表明，依赖“各项检查都正常”的检查结论（有些检查结论是间接性的，并不能说明绝对正常，例如输卵管造影），过度期待自然妊娠，其妊娠的可能性很小，反而消耗了有限的生育年龄！

因此，专家认为高龄女性若存在男方因素、输卵管疾病、子宫内膜异位症和盆腔粘连时，应直接进行试管婴儿治疗，采用试管婴儿治疗的患者妊娠率高于促排卵/人工授精。但高龄生育即使应用辅助生殖技术（ART），亦不能改变年龄导致的生育力降低，这是无法改变的事实。

赠卵是高龄妇女尤其是卵巢储备功能丧失妇女最有效的助孕方法。但如无视超高龄妊娠过程中的种种风险，无视赠卵所带来的种种社会、伦理上的问题，就赠卵本身来说也颇有难度。首先我国辅助生殖技术管理规范有明确的限制性规定，其次卵子的获得也极其不易。

最新的调查结果显示高龄妇女对高龄生育所带来的上述问题的认知度较低。高龄不孕的治疗，是综合评估，个体化处理的复杂过程。对于不孕夫妇，应与医生充分沟通。怎样做到积极而不盲目，乐观而不失理性，应贯穿于高龄女性生育自查报告的始终。

高龄不孕女性，对于评估结果和医生提出的生育建议，应采取正视年龄，为所当为的态度。学会坚持，懂得放弃。