新型肺炎处理

武汉2019-nCoV流行状况会如何发展需要继续观察。治疗冠状病毒感染，目前尚无经过临床验证的有效治疗方法。有些新上市的药物，主要是基于SARS-CoV 的体外实验。由于缺乏良好的临床研究支撑，导致治疗方法各异。通过近一个多月来应对疫情爆发的经验，我们建立了以下临床策略，供发热门诊医生处理成人疑似患者。

1、发热低于37.3℃,仅有畏寒(往往先出现)、咽痛咳嗽，无呼吸困难

口服：奥司他韦+希舒美(+/-阿莫西林),仅做血常规+C反应蛋白(CRP)，没必要做胸CT和病毒学检测。

医嘱：严格居家隔离,不适随诊,就医外出时戴口罩。

注意：本条并非能有效筛出全部患者,早期往往仅有畏寒,但畏寒不特异。设定体温上限是给发热门诊医生一个可循章法。这类患者交由社会力量进行隔离监测。

2、发热高于37.3℃,有咽痛咳嗽，但无呼吸困难

建议：去做血常规+CRP+甲乙流和合胞病毒核酸+肺CT,然后听医嘱安排。

注意：发热高于37.3℃作为界定值,仅有咽痛咳嗽,并不能有效甄别出非感染患者,但严于世界卫生组织(WHO)制定的以体温大于等于38℃的界定值。在当前全社会已经动员起来的情况下,发热门诊医务人员的负担逐步会缓解,严格标准有利于有效切断轻症状患者在人群传播。

3、若肺CT提示病毒性肺炎

由辅助人员用手机拍摄电子病历和胸CT片。CT片放在阅片灯上照下来,需要照高像素图以便于识别,6-8个视野一张图最好,然后发给专家群,请当值专家会诊。

注意：手机可能是传播源,应设有专用于会诊收集临床资料的高像素手机。禁用私人手机。

4、确诊病毒性肺炎后

对策1：口服莫西沙星(拜复乐)0.4Qd或者左氧氟沙星(乐必妥)0.5(无喹诺酮过敏或不耐受史)+奥司他韦(达菲或可威)75毫克BID,5天。

对策2：静脉滴注头孢曲松(罗氏芬)2.0(或厄他配南1.0仅限于夜间不能做皮试且患者不耐受喹诺酮)+生理盐水250m|+阿奇霉素(希舒美)饭后口服,0.25Qd,首次剂加倍。隔离留观,申请做2019-ncoV检测。

注意：以上是结合协和已有产品推荐使用的抗生素,同一种药物,品牌间差异很大,故列出我们所用药物的商品名。流感病毒感染后造成呼吸道防御机制严重损伤并且可以抑制机体清除病毒的能力,肺炎链球菌和金葡菌产生的蛋白激酶可以促进流感病毒扩散。在当前情况下,可以借鉴流感研究的结果,并在临床实践中观察抗阳性菌是否可以延缓病情进展。社区感染性肺炎(CAP)中,不典型致病菌也有可能是病因,按照指南方案覆盖典型和不典型致病原。近期武汉协和医院甲乙流核酸检测(2020年1月23日统计)显示成人上呼吸道甲乙流核酸阳性率为47%,乙流居多。近期少部分医务人员2019-nCoV阳性率8%,个别病例乙流和2019-nCoV双重阳性,不排除有合并感染。大疫当前,阳性率低合理,因此我们建议始终都不要放弃抗甲流的治疗。判断真实数据,以公开报道为主,但也需要计算假阴性率。

5、若CT排除病毒性肺炎或其他肺炎

按1方法处理,可加阿莫西林1.0Tid口服。

体温降下来后,医嘱：严格居家隔离,不适随诊,就医外出时戴口罩。

说明：我国CAP前瞻性病原学硏究显示,对肺炎链球菌敏感性抗生素排序:呼吸喹诺酮(接近100%)>头孢曲松(70%,原研制剂)>阿莫西林(50%)。阿莫西林可以口服,因不能绝对排除患者处于早期或局限上呼吸道2019-nCoV感染的患者,及时用阿莫西林,以防病情演变。这个需要临床观察是否有助于降低疫情。

6、若CT提示病毒性肺炎且伴呼吸困难、缺氧（吸入空气时血氧饱和度低于93%）

建议：吸氧,急诊收到隔离病房住院,评估转运风险。若因暂时无床滞留发热门诊,尽快申请做2019-nCoV检测。

抗感染:若前期用了奥司他韦和莫西沙星,病情仍然进展恶化

对策1：阿比多尔(琦效)+奈诺沙星(太捷信)口服

对策2：阿比多尔+利奈唑胺口服或静脉滴注。也可用万古霉素替代利奈唑胺,万古对肺部感染疗效稍差,有澘在肾损伤风险,但便宜很多。

注意：抗病毒+抗肺炎链球菌+抗金葡菌是当前我们推荐的核心方案。琦效(阿比多尔)在体外有抗SARS冠状病毒的作用，推测有效。已有少数2019-nCoV感染患者使用后感觉有效(证据级别不高)。

另：流感的硏究表明,上呼吸道有肺炎链球菌和金葡菌定值的患者重症比例增加,医务人员处于耐药环境,肺炎链球菌和金葡菌等耐药菌株定值率高,可能是医务人员易感的原因之。对这两个阳性菌无效的广谱抗生素会导致肺炎链球菌和金葡菌优势生长,早期应用反而有害。利奈唑胺对血小板等血液细胞有潜在抑制作用,也可能会岀现神经炎,喹诺酮、阿奇霉素和阿比多尔对心脏有潜在副作用,联合应用可能出现心衰,要与肺炎加重鉴别,停药后可缓解。需加以注意。

7、发热处理,体温大于38.5℃

建议：可用布洛芬口服液(需要在附近药房购买)退热,非载体药有抗炎作用,但可导致排毒延迟(基于流感研究)。体温降到38℃以下即可,过低不利于抗病毒。

布洛芬可降温、抑制肺部炎症,有潜在胃损伤和增加血栓的机会,不耐受者改用复方氨基比林或物理降温,泰诺等感冒药也可退热。

8、咳嗽咽喉痛

治疗：可用蜂蜜、薄荷糖对症,也可购买蜜炼川贝枇杷膏对症。咸味的热鸡汤也有助于缓解症状。

热鸡汤可以升高体温、增加机体抗病毒能力,鸡汤盐分可以增加排痰。

右美沙芬已证实无效,不要再推荐。

9、病毒性上呼吸道感染局部症状需要2周或更长时间才能完全缓解。

10、判断病情转归,短期内不能依据胸CT,若症状明显缓解,CT病灶密度增加、有纤维化迹象,磨玻璃影明显消失提示好转。症状改善和CRP变化的叁考意义大。降钙素原(PCT)判断细菌合并感染的价值有限,仅作参考。

本文来自：华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊科专家张劲农教授,放射专家、中医科专家范恒教授。

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）