图像引导放射治疗—加了瞄准器的放射治疗

    适形调强放疗技术可以产生高度适合靶区形状的剂量分布，达到了剂量雕刻的效果，基本解决了静止、刚性靶区的剂量适形问题，有效提高了靶区的剂量和同时降低周边重要器官的剂量。但实际情况上，常规放疗患者往往要接受1周到数周的多分次治疗。在患者接受分次治疗的过程中，身体治疗部位的位置和形状都可能发生变化，位于体内的靶区形状及大小，以及它与周围危机器官的位置关系也会发生改变。这种变化有可能导致靶区剂量亏损或比邻重要器官剂量超量。                                                针对上述的器官运动和摆位误差，目前最常用的处理方法是临床靶区外放一定的间距，间距的宽度足以保证在有靶区运动和摆位误差的情况下，靶区不会漏照。这种方法虽然简单，但它是以更大范围的周围正常组织，尤其是危及器官的受照为代价的。                                                                                    更积极的处理办法应是在每次治疗时采用某种技术手段探测摆位误差和靶区运动变形。能不能每次治疗前都拍个片或做个CT看看位置准不准呢？CT与加速器能不能共用一张治疗床呢？随着放疗技术的不断进步，答案是肯定的。图像引导放射治疗（image-guidedradiationtherapy,IGRT）就是这样一种技术，它在分次治疗摆位时和（或）治疗中采集图像和（或）其他信号，利用这些图像和（或）信号，引导此次治疗和（或）后续分次治疗。这样就如同给放射治疗加上了一个瞄准器，实现真正的精准放疗。                                                                       以我们同济大学附属上海市第四人民医院放疗科的VARIAN的vital beam加速器为例，利用同时加装在加速器上先进的锥形束CT（cone beamCT，CBCT），利用kV级X射线源每次治疗前绕患者一圈或半圈，通过采集到的不同角度的透视图象重建3D图像。重建的3D图像可以提供6个自由度的摆位误差数据；还可以提供清晰的断层解剖结构信息。对于常规分割剂量的患者，在分次治疗摆位时，我们一般第一周连扫5次CBCT，如果发现患者摆位存在系统偏差，通知医生修正，以后每周扫一次；对于大分割剂量的患者，则每次都扫。                                   以我科最近收治的一例盆腔转移癌患者为例。可见第一次照前CBCT（图1）显示肿瘤非常大，靠近膀胱，但是靶区内没有肠管，也没有包括膀胱。但是第15次照射前的CBCT（图2）则显示病灶明显缩小，并且靶区内已经不仅包括了部分膀胱，还有许多肠管。如果还按照原方案继续照射下去，无疑于刻舟求剑，对膀胱和肠管造成不必要的放射损伤。这时候就可以告知医生，及时缩小靶区，调整治疗方案。这也被称为自适应放疗，即根据治疗过程中的反馈信息，对治疗方案做相应调整的治疗技术 或 模 式 。               图  1                                                        图2