人工髋关节置换术后早期康复

                随着人工人工髋关节置换术（THR）的广泛应用，术后康复日益受到重视，精湛的手术技术只有结合完美的术后康复治疗，才能获得最理想的效果。THR术后康复是很复杂的问题，它不但与疾病本身有关，也与手术操作技术、病人的信心、精神状态以及对康复治疗配合程度密切相关。THR术后康复治疗的目的在于促进病人恢复体力，增强肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性。康复计划的制定必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。

山东大学齐鲁医院(青岛)创伤骨科吕夫新

（一）康复前的评价

由于手术本身直接影响术后康复计划，康复人员必须了解手术的详细情况。假体应按正常解剖位置放入，只有了解假体位置的优劣，才能很好地指导病人活动，因而能避免训练时发生脱位等并发症。手术入路对关节稳定性影响：后入路很少出现髋关节施展内收外旋位的不稳。前入路较少引起髋关节屈曲时不稳。正侧方如路特别是关节囊完整者，在髋关节屈伸活动时最为稳定。

（二）康复过程

1.术后当天晚上  在术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫，使髋、膝关节稍屈曲，穿防旋鞋避免下肢外旋，并减轻疼痛。

2.术后第1天 撤除软垫，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸形。

3.术后第2天 既可开始功能锻炼。早期锻炼的主要目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。具体方法：

（1）踝关节族的屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓发生机会。

（2）股四头肌、腘绳肌和臀大肌、臀中肌的等长收缩练习，保持肌肉张力。

（3）深呼吸练习。

4. 术后第3天 拔除引流管，拍摄X光片，判断假体位置，如无特殊问题，开始下列练习：

（1）髋、膝关节屈伸练习，并逐渐由起初的被动，向主动加辅助，到完全主动练习过渡。

（2）髋关节旋转练习，包括伸直位和屈髋位两种练习。屈髋位练习时双手拉在床上支架，作上身左右摇摆，注意臀部不能离床。

（3）髋关节伸直练习，屈曲对侧髋、膝关节，做术侧髋关节主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。

（4）股四头肌的等张练习，上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。

在术后早期康复过程中，应注意下列几点：避免术侧髋关节置于外旋伸直位，为防止病人向对侧翻身，床头柜应放在手术侧；抬高对侧床脚，或保持术侧肌体的外展，或在双腿间置入三角垫，但须防止下肢外旋；术后早期进行关节的活动锻炼，否则6~8周关节囊血肿机化后就非常困难；如有术侧髋关节中度屈曲位不稳定，在坐位行髋关节旋转练习时，应避免上身向术侧倾斜。

5.术后一周 病人体力有所恢复，使用骨水泥型假体的病人已可以下地进行功能康复练习。因此，该阶段的主要目的是恢复关节的活动度，同时进一步提高肌力。康复锻炼必须在医生的直接指导下进行，结合术前髋关节病变历程、假体类型，手术过程和病人全身情况，有选择性地制订各自的康复计划。锻炼方法如下：

（1）床上练习：锻炼屈髋肌力量的最好办法是作髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。术后早期进行主动直腿抬高练习，不仅对屈髋肌锻炼的意义不大；相反，却经常引起髋臼承受过高压力，不利于非骨水泥固定的髋臼假体的骨组织长入，同时术侧腹股沟区疼痛，影响病人的康复。术后七天，如无特殊情况，可允许病人翻身。正确的翻身姿势应是：伸直术侧髋卧位，有利于被动伸展髋关节。具体练习方法包括：

1）吊带辅助练习：通体床架上的滑轮装置，依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力量，同时作主动辅助屈髋练习、抗阻力伸髋练习、主动伸膝练习和髋关节外展、内收练习。

2）仰卧、俯卧位髋关节内外旋转练习：锻炼时，需保持双下肢外展，如术中有髋关节伸直外旋位不稳定，避免外旋髋关节练习。

（2）坐位练习：除非特殊需要，术后一般不宜久坐，否则容易使髋关节屈曲畸形也不能得到很好的矫正。术后6~8周内，病人以躺、站或行走为主，坐的时间尽量短。值得强调的是与站立、平卧位相比，坐位是髋关节最容易出脱位、半脱位的体位，如果病人术中稳定性欠佳，应放弃座位功能练习，有下列几项练习内容：

1）伸髋练习：坐于床边，双手后撑，主动伸直髋、膝关节。

2）屈髋练习：注意髋关节适当外展，并置于旋转中立位。

3）屈髋位选择练习：双足分开，双膝合拢，用于练习髋关节内旋；反之，则为髋关节外旋练习。

（3）立体练习：适用于开始下地活动的病人。练习内容包括：

1）髋关节伸展练习：后伸术侧下肢，对侧髋、膝关节半屈，抬头挺胸，作骨盆前移动作，拉伸髋关节前关节囊和挛缩的屈髋肌群。

2）骨盆左右摇摆练习：可用来练习髋关节的内收、外展。伸直下肢，左右摇摆骨盆，使双侧髋关节交替外展、内收。如病人靠墙固定双肩、双足，那么练习的效果会更佳。常见的畸形为髋关节的内收位挛缩，因此，应针对性地多练习髋关节的外展动作。

3）髋内外翻畸形矫正练习:伸直健侧下肢，适当垫高，而患肢直接踩在地上。这样可以保持患肢处于外展位。多用于术前有髋关节内收畸形的病人。

4）屈髋练习：抬高患肢，搁在一定高度的凳子上，上身用力前倾，加大髋关节屈曲。通过调节凳子高度来控制患侧髋关节的屈曲程度。

5）旋转练习：固定术侧下肢，通过对侧下肢前后移动，练习术侧髋关节的内位旋。

（4）步行练习：术后何时开始下地行走受手术假体类型、手术操作和病人体力恢复情况等影响。如使用的是骨水泥型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可步行练习。如果属生物型假体，则至少术后6周才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人，行走练习更应根据X线片情况，推迟到术后至少2个月。先用步行器辅助行走，待重心稳定、信心充足后，改用双侧掖杖。步行练习时，术侧下肢至少负重20~30kg。

（5）踏车练习：踏车练习开始时间多在病人步行练习之后，一般术后2~3周开始。也可根据病人的具体情况进行适当调整。开始时，稍用力，保持车速20公里/小时。

住院期间病人一般能在医生的指导下，按针对不同病人制定的康复程序，得到有步骤的康复治疗。然而多数人住院时间是十分有限的，人工髋膝关节置换术病例术后住院时间一般在2~3周。对初次人工髋关节置换术病人，要求出院时到达：① 扶双拐能独立行走，能独立坐起，这两个动作能否完成直接影响病人出院后的生活自理能力；②没有任何术后早期并发症迹象；③病人、家属已经掌握或了解出院后的康复计划，并能较好的实行。