成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南

中国医师协会骨科医师分会骨科循证临床诊疗指南：成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南

中国医师协会骨科医师分会　中国医师协会骨科医师分会《成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》编辑委员会

一、背景

脊柱骨折75%~90%发生在胸腰椎，其中胸腰段（T11~L2）约占60%[1,2]。这一特点与胸腰段是胸椎和腰椎的移行处，是生物力学上的薄弱区有关[3,4,5,6,7]。脊柱骨折可合并脊髓损伤，其发生率为15%~30%，其中胸腰段脊柱损伤合并脊髓损伤的比例为20%~30%[1,4]。2010年2月，针对目前国内外新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估和治疗方面存在的难点和争议，中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会委托当时的陆军总医院（现为解放军总医院第七医学中心）骨科起草《新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗的专家共识》，对新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估和治疗进行规范。该共识经过多次专家讨论会修订，2011年11月于《中国脊柱脊髓杂志》刊发[8]。

随着临床诊疗技术的飞速发展，胸腰段脊柱脊髓损伤临床研究成果不断推陈出新，中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤工作组组织相关专家编写本指南。专家组在充分肯定《新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗的专家共识》的基础上，采用循证医学方法，对当前已发表的有关成人新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗的中英文文献进行系统性分析、总结和等级评定，制定了本指南。

二、方法学

工作组专家根据目前临床胸腰段脊柱脊髓损伤诊治中存在的难点、重点及争议制定指南内容。通过确定检索词和检索年限，检索中英文文献，按照纳入和排除标准对查询到的文献进行筛选、分析后最终纳入证据文献，同时确定证据等级，提取有效信息，制订统一的证据表格，最后根据纳入文献所提供的信息给出相应的推荐建议。

（一）文献检索方法

英文文献以"（thoracic and lumbar vertebrae fracture）OR（thoracolumbar fracture）OR（（（burst fracture）OR lumbar fracture）OR thoracic fracture）"为检索式在PubMed数据库（www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed）进行检索，限定文章类别为"Clinical Trial; Comparative Study; Multicenter Study; Observational Study; Randomized Controlled Trial"，限定类别为"Humans"，限定语言为"English"，限定年龄为"Adult"，时间截至2017年2月28日，共获得文献9 512篇。按照中国医师协会骨科医师分会的指南编写要求，在中国生物医学文献数据库和万方数据知识服务平台对中文文献进行检索。中国生物医学文献数据库的检索式为"（（"胸腰段骨折"[常用字段：智能]）OR"胸腰椎骨折"[常用字段：智能]）OR"胸腰段脊髓损伤"[常用字段：智能]"，共获得1978—2017年的文献7 068篇；万方数据知识服务平台的检索式为"胸腰椎骨折+胸腰段骨折+胸腰段脊髓损伤"，限定"期刊论文"，时间"不限至2017年2月28日"，共获得文献6 968篇。将两个数据库获得的文献全部导入Endnote X7，利用该软件的去重复功能，最后获得7 731篇中文文献。专家组通过对以上17 243篇文献进行题目排除、摘要排除、全文排除、参考文献追踪，最终纳入247篇参考文献（中文35篇，英文212篇）。

（二）文献的等级评定标准与推荐强度

本指南采用的文献等级评定标准沿用了美国神经外科医师大会所采用的改良北美脊柱学会标准。为了易于理解，我们采用3级分类标准。

1级：差异有统计学意义的高质量随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），或差异无统计学意义但置信区间很窄的高质量RCT。

2级：（1）质量稍次的RCT（如随访率小于80%、非盲法对照、随机化分组不当）；（2）前瞻性对照研究；（3）病例对照研究；（4）回顾性比较研究。

3级：（1）病例系列研究；（2）专家共识。

推荐强度：与文献等级评定相对应，分为强度递减的3级推荐，1级推荐强度最强，3级推荐强度最弱。

三、指南推荐条目和推荐等级

本指南中的新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤，涵盖伤后3周内新鲜的外伤性胸腰段脊柱骨折和（或）脱位，合并或不合并脊髓、马尾神经、神经根损伤，不包括未成年人、低能量损伤、无骨折脱位胸腰段脊髓损伤、病理性及合并强直性脊柱炎的骨折脱位。

（一）院前急救

问题1：哪些患者需要考虑合并胸腰段脊柱脊髓损伤？

推荐意见1：对存在胸背部疼痛、胸腰段压痛、神经功能异常、意识障碍的已知或疑似高能量损伤（高空坠落伤或交通事故伤）患者，应考虑胸腰段脊柱脊髓损伤可能（推荐强度：2级）。

问题2：对可疑胸腰段脊柱脊髓损伤患者如何进行制动、搬运、转送？

推荐意见2：在急救现场给予脊柱背板制动。至少由3人运用平移、轴向翻转等正确方式迅速完成搬运、转送（推荐强度：2级）。

（二）诊断与评估

问题3：如何评估急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者神经损伤程度？

推荐意见3a：依据美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）标准对急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者进行神经功能评估，使用ASIA残损分级对脊髓损伤神经功能障碍进行分级（推荐强度：2级）。

推荐意见3b：应用ASIA标准时需反复多次行神经学检查以了解神经功能演变过程；在进行肌力检查时，不应局限于关键肌（推荐强度：3级）。

问题4：如何对可疑急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者进行影像学评估？

推荐意见4a：对于已知或疑似高能量损伤的患者，存在下列情况时建议行影像学检查：（1）意识清醒、有胸背部局部疼痛症状；（2）意识障碍；（3）存在神经系统异常。首选CT+三维重建检查（推荐强度：2级）。

推荐意见4b：对于确诊胸腰段脊柱脊髓损伤的患者，推荐行X线、CT和MRI检查（推荐强度：3级）。

问题5：如何对急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者损伤形态进行评估？

推荐意见5a：胸腰段脊柱脊髓损伤的影像学评估，推荐使用AO分型及Denis分型（推荐强度：2级）。

推荐意见5b：胸腰段脊柱脊髓损伤的综合评估，推荐使用胸腰段脊柱脊髓损伤程度评分（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）系统（推荐强度：1级）。

推荐意见5c：Load-Sharing评分可以作为评估胸腰段椎体损伤严重程度的辅助手段（推荐强度：3级）。

（三）治疗

问题6：是否推荐应用大剂量激素和神经节苷脂治疗脊髓损伤？

推荐意见6a：大剂量甲泼尼龙冲击治疗不作为常规的治疗方案（推荐强度：1级）。

推荐意见6b：大剂量甲泼尼龙冲击治疗可作为治疗选择之一（推荐强度：3级）。

推荐意见6c：神经节苷脂不作为常规的治疗方案（推荐强度：3级）。

问题7：急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者治疗方法选择的指征是什么？

推荐意见7：推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰椎损伤分型与评分（thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS）系统确定治疗方案。TLICS评分≤3分，建议保守治疗；TLICS评分4分，可选择手术或保守治疗；TLICS评分≥5分，建议手术治疗（推荐强度：2级）。

问题8：保守治疗胸腰段脊柱脊髓损伤有哪些推荐方法？

推荐意见8：对于单纯压缩骨折、不累及后柱及无神经损伤的简单爆裂骨折，TLICS评分≤4分时，可选择佩戴胸腰骶支具8~10周。但需注意神经功能、椎体高度及后凸畸形变化（推荐强度：2级）。

问题9：急性胸腰椎脊柱脊髓损伤患者的手术时机是什么？

推荐意见9a：在不完全性脊髓损伤呈进行性加重时，应行急诊手术治疗（推荐强度：1级）。

推荐意见9b：在条件允许的情况下，合并脊髓损伤患者最佳手术时机为伤后24 h内（推荐强度：2级）。

推荐意见9c：在条件允许的情况下，无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者应尽可能在72 h内行手术治疗（推荐强度：3级）。

问题10：急性胸腰椎脊柱脊髓损伤患者如何选择手术入路？

推荐意见10a：根据神经功能状态和后方韧带复合体完整程度来选择手术入路（推荐强度：2级）。

推荐意见10b：同时使用Load-Sharing分型作为手术入路选择的参考（推荐强度：3级）。

推荐意见10c：无神经损伤者，无论后方韧带复合体断裂与否均推荐行后路手术（推荐强度：3级）。

推荐意见10d：合并神经损伤者，无后方韧带复合体断裂时可选择前路手术，合并后方韧带复合体断裂时可经后路手术行前方的减压，也可行后前路手术（推荐强度：3级）。

问题11：急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者何时需要行椎管切开减压？

推荐意见11a：对无神经损伤、椎管内存在骨性占位的胸腰椎骨折患者，可不行椎管切开减压（推荐强度：2级）。

推荐意见11b：合并神经损伤者，推荐行椎管切开减压（推荐强度：2级）。

问题12：急性胸腰椎脊柱脊髓损伤患者后路手术固定节段如何选择？

推荐意见12：多数胸腰段骨折可用短节段固定，对于骨折脱位型，推荐进行长节段固定（推荐强度：2级）。

问题13：急性胸腰椎脊柱脊髓损伤后路伤椎需要固定吗？

推荐意见13：对椎弓根结构完整的伤椎，可以选择附加伤椎固定（推荐强度：3级）。

问题14：急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者选择经皮内固定的适应证是什么？

推荐意见14：对不合并神经损伤的胸腰段骨折，可以选择使用经皮固定（推荐强度：2级）。

问题15：急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者手术治疗是否需要进行植骨融合？

推荐意见15a：胸腰段爆裂骨折行后路复位椎弓根钉内固定可不进行植骨融合（推荐强度：2级）。

推荐意见15b：对于需要通过长节段固定获得稳定的患者，推荐长节段内固定加选择性短节段融合术（推荐强度：3级）。

问题16：急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者单行经椎弓根植骨是否有效？

推荐意见16：单纯经椎弓根植骨不能有效预防胸腰段骨折患者远期后凸矫正丢失（推荐强度：2级）。

（四）并发症防治

问题17：如何对急性胸腰段脊髓损伤患者进行泌尿系统管理？

推荐意见17a：急性胸腰段脊髓损伤造成排尿功能障碍时，应立即留置导尿。当合并尿道损伤等留置导尿的禁忌证时，可行耻骨上膀胱造瘘（推荐强度：3级）。

推荐意见17b：当血流动力学稳定、出入量平衡时，可停止留置导尿，开始间歇导尿（推荐强度：3级）。

推荐意见17c：间歇导尿后，当残余尿量<100 ml时，进行系统的膀胱训练，若自发性排尿反射出现，可停止间歇导尿（推荐强度：3级）。

问题18：如何对急性胸腰段脊髓损伤患者进行深静脉血栓防治？

推荐意见18a：应用低分子肝素结合物理方法预防深静脉血栓形成（推荐强度：1级）。

推荐意见18b：早期评估患者的出血风险，在条件许可的情况下，尽早进行深静脉血栓形成的预防，预防时间持续3个月（推荐强度：2级）。

推荐意见18c：不推荐将下腔静脉滤器作为常规预防措施（推荐强度：3级）。

问题19：急性胸腰段脊髓损伤患者是否需要防治压疮？

推荐意见19：胸腰段脊柱脊髓损伤患者均应进行压疮的风险评估及预防（推荐强度：2级）。

问题20：如何对急性胸腰段脊髓损伤患者进行神经源性直肠的管理？

推荐意见20a：对于上运动神经源性直肠，推荐应用灌肠来改善相应症状（推荐强度：2级）。

推荐意见20b：对于上运动神经源性直肠，应用抗胆碱酯酶药物可改善相应症状（推荐强度：2级）。

推荐意见20c：对于下运动神经源性直肠，结肠造瘘顺行性灌肠可作为治疗选择之一（推荐强度：3级）。

委员会成员

本指南编辑委员会名单（按姓氏汉语拼音排序）：陈学明（北京潞河医院）、丁文元（河北医科大学第三医院）、杜俊杰（空军特色医学中心）、冯世庆（天津医科大学总医院）、关骅（北京博爱医院）、郝定均（西安交通大学附属红会医院）、李波（贵州省人民医院）、李连华（解放军总医院第七医学中心）、刘智（解放军总医院第七医学中心）、钱济先（空军军医大学唐都医院）、任大江（解放军总医院第七医学中心）、沈慧勇（中山大学孙逸仙纪念医院）、宋洁富（山西省人民医院）、宋跃明（四川大学华西医院）、孙常太（卫生部北京医院）、孙天胜（解放军总医院第七医学中心）、王以朋（北京协和医院）、王征（解放军总医院第一医学中心）、伍骥（空军特色医学中心）、夏磊（郑州大学第一附属医院）

本指南外围评阅专家名单（按姓氏汉语拼音排序）：陈建庭（南方医科大学附属南方医院）、贺宝荣（西安交通大学医学院附属红会医院）、贺西京（西安交通大学医学院第二附属医院）、洪毅（北京博爱医院）、李淳德（北京大学第一医院）、李中实（中日友好医院）、夏虹（南部战区总医院）、周方（北京大学第三医院）

本指南编辑审核小组成员名单（按姓氏汉语拼音排序）：傅德皓（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、郭琰（北京大学第三医院）、黄添隆（中南大学湘雅二医院）、马真胜（空军军医大学西京医院）、王海（北京协和医院）、伍凯（上海第一人民医院）

执笔专家：李连华、任大江

（参考文献略）