我的一位膀胱浸润性癌患者的治疗过程

一、初识患者：
患者男性，68岁，汉族，已婚。发现血尿1周余。患者于入院1周余前无明显诱因下出现血尿，为全程鲜红色肉眼血尿，伴尿痛，伴排尿不畅、尿等待，无尿频尿急，无发热畏寒，无恶心呕吐，无腰酸腰痛，至我院门诊就诊，行超声检查提示：膀胱前壁无回声，憩室可能；膀胱壁局部增厚。尿常规检查提示：亚硝酸盐：阳性（+）、葡萄糖：阳性（++）、红细胞（镜检）2084/uL、白细胞（镜检）38/uL。为进一步诊治门诊以“血尿”收治入院。
有糖尿病病史十余年，平素口服降糖药，控制一般；否认高血压、心脏病史；否认脑血管疾病、精神病史；否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；生于上海市，久居本地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史；否认烟酒史；已婚已育，家人体健；否认家族性遗传性及传染病史。
体格检查：T36.5℃，P98次/分钟，R19次/分钟，BP111/71mmHg，双侧肾区对称，无隆起，无叩击痛，两侧输尿管走行区无明显压痛，耻骨上区未触及肿块及充盈的膀胱，外阴发育正常。
辅助检查：CTU：1.膀胱前壁增厚、毛糙，建议进一步检查。2.双肾囊肿。3.肝脏多发血管瘤。4.右侧肾上腺结节灶。

液基细胞学检查报告单（病理号：Y2012513）：“尿”：可疑高级别尿路上皮癌（依据尿液巴黎诊断报告系统）。病理细胞诊断报告单（病理号：C2001955）：“尿”涂片：可疑高级别尿路上皮癌（依据尿液巴黎诊断报告系统）。细胞DNA定量检测报告（病理号：D02007385）：DNA检测结果：可见DNA倍体异常细胞（≥3个）。
二、治疗历程：
患者入院后完善术前检查，根据CTU检查提示膀胱壁增厚。尿脱落细胞学检验提示可疑高级别尿路上皮癌。临床诊断考虑为浸润性膀胱癌，需进一步行膀胱镜检查术，必要时取活检或行膀胱肿瘤电切术。术前需注意血糖波动情况、泌尿道感染控制情况及有无重度贫血等情况。
  2020-12-03在全麻下行膀胱镜检查+膀胱肿瘤局部电切活检术，术中见膀胱顶壁有直径5cm×1.6cm大小肿块1枚，基底较宽，肿瘤旁1cm膀胱粘膜充血，整个膀胱顶壁粘膜欠光滑呈小绒毛状改变，左侧壁及右侧壁部分粘膜可见绒毛样改变。考虑肿瘤范围过广，且广基无蒂，遂放弃整体切除，予局部电切取组织活检。组织送病理。术后予持续膀胱冲洗、积极抗感染、解痉、静脉补液等对症对症治疗。术后病理提示（病理号：2031466）：（膀胱肿瘤）高级别浸润性尿路上皮癌伴腺样分化，癌累及浅层平滑肌。2020-12-15在全麻下行腹腔镜下全膀胱切除+双侧输尿管皮肤造口术。组织送病理。术后予以积极抗感染、静脉补液等对症治疗。术后病理提示（病理号：2032977）：（根治性全膀胱切除术标本）高级别浸润性尿路上皮癌伴腺样分化，肿块2.5×2×1cm；癌累及深层平滑肌至外膜脂肪组织，神经见癌侵犯，脉管内未见癌栓；周围膀胱粘膜见高级别原位癌。
          HE染色                          HER-2染色
三、注意事项
1.膀胱癌最常见也是最重要的症状为无痛性肉眼血尿，由于其多发于膀胱，故以全程性肉眼血尿多见。肉眼血尿的严重程度与肿瘤的大小，浸润深度无绝对关系，通常经过止血、多饮水等对症处理后，血尿症状可在不同程度上获得缓解，有时甚至可自发缓解。有些患者认为血尿缓解了就不会有什么问题，这样往往会耽误膀胱癌的治疗，所以出现血尿即使缓解了也不能掉以轻心，需要积极就医检查。
2.膀胱癌的治疗方式根据浸润深度不同而不同。非肌层浸润性膀胱癌可单纯进行经尿道膀胱肿瘤电切，根据肿瘤病理结果决定是否行二次电切，是否行膀胱灌注化疗，灌注化疗药物有吉西他滨、表柔比星、吡柔比星，其预后一般较好。但需要注意的是，膀胱癌的复发率极高，需要定期行膀胱镜检查，如有复发，可再次行单纯肿瘤电切。而肌层浸润性膀胱癌如无远处转移，病人身体条件允许的情况下，可行膀胱癌根治术，根据术后病理结果决定是否进一步化疗或免疫治疗。

四、治疗效果
术后予积极伤口、输尿管皮肤造口护理，术后1周拔除盆腔引流管；快速康复治疗后术后第二天下地活动，第三天排气进食，第四天恢复正常饮食。术后半年复查泌尿系CT平扫未见淋巴结肿大，无复发，胸部CT无转移灶，可生活自理。

五、医生感悟
    膀胱癌是泌尿系统中常见的恶性肿瘤之一，约占所有尿路上皮癌的90%以上。据2018年全球癌症统计，男性新发病例中膀胱癌占到了4.5%，排名第6位，死亡病例中排名第9位。根据肿瘤浸润的深度可分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌，非肌层浸润性尿路上皮癌包含原位癌，其预后较差；而肌层浸润性尿路上皮癌也包含局部进展或转移性尿路上皮癌，属于晚期恶性肿瘤。
该患者诊治过程为典型尿路上皮癌的诊治流程，术后病理提示为高级别浸润性尿路上皮癌伴腺样分化，此类肿瘤病理表现可见真腺腔结构，类似腺癌，预后较差，常规的化疗可能不敏感。针对这类肿瘤，我们会根据病理的免疫组化结果配合免疫治疗，经过跟胃肠外科专家会诊和讨论后，我们给患者推荐了曲妥珠单抗联合GC化疗的治疗，曲妥珠单抗针对HER-2过度表达的腺癌有非常好的疗效，配合GC化疗能更好的对抗伴腺样分化的高级别浸润性尿路上皮癌。
该病例从原发血尿临床症状开始，进行影像学、检验学等临床验证，到膀胱镜检查取活检，病理提示浸润性膀胱癌，紧接着进行全膀胱切除术，病理再次提示肿瘤侵犯外膜脂肪组织，术后继续予一线化疗方案治疗，为典型的膀胱浸润癌的病例。以长时间反复血尿主诉就诊的临床膀胱癌，需注意有无慢性贫血的可能；术前需完善胸腹部CT等检查，以明确有无远处转移；行双侧输尿管皮肤造口尿流改道的病人，术前需仔细说明其利弊，包括可能出现反复尿路感染等。当晚期膀胱癌一线化疗方案失效时，免疫治疗或许是全新的，可行的，有效的治疗选择之一。